درد پاتلوفمورال (کشککی رانی)
بیایید با بحث در مورد درد پاتلوفمورال که به عنوان "زانوی دوندگان" نیز شناخته می‌شود، از جلوی زانو شروع کنیم.
«پاتلو» به کشکک زانو یا کاسه زانو اشاره دارد، در حالی که «فمورال» به استخوان ران یا فمورال اشاره دارد. مفصل پاتلوفمورال جایی است که این دو استخوان به هم می‌رسند. بنابراین، درد پاتلوفمورال فقط یک روش کلیشه‌ای برای گفتن این است که زانوی شما درد می‌کند.
این بیماری معمولاً ماهیت غیرتروماتیک دارد و درد منتشر شونده‌ای دارد که به تدریج در پشت یا اطراف کشکک زانو با چمباتمه زدن، پریدن، دویدن یا بالا و پایین رفتن از پله‌ها بروز می‌کند.
علائم همچنین ممکن است با زانو زدن یا نشستن طولانی مدت وجود داشته باشد، که به آن علامت «سینما» گفته می‌شود.
تصویربرداری معمولاً توصیه نمی‌شود.
توانبخشی، شامل ورزش و آموزش، محور درمان است.
اگرچه صدای مفصل با درد پاتلوفمورال مرتبط است و ممکن است ناخوشایند یا نامطلوب باشد، اما نشانه‌ای از خطرناک یا مضر بودن ورزش نیست .
آرتروز زانو
آرتروز زانو معمولاً به عنوان یک بیماری مفصلی دژنراتیو مرتبط با "ساییدگی و پارگی" غضروف درون مفصل زانو توصیف می‌شود. با این حال، باید آن را به عنوان یک بیماری سیستمیک در نظر گرفت زیرا عوامل دیگری مانند ژنتیک و سلامت متابولیک بر علائم و پیشرفت بیماری تأثیر می‌گذارند. به علاوه، بسیاری از تغییرات ساختاری که در تصویربرداری مشاهده می‌شوند و با آرتروز زانو مرتبط هستند، اغلب در افرادی یافت می‌شوند که هیچ علامتی ندارند .
گذشته از دردی که تقریباً در هر جایی از زانو می‌تواند وجود داشته باشد، علائم و نشانه‌های رایج شامل سفتی، تورم، کاهش دامنه حرکتی و ضعف عضلانی است.
در واقع برای تشخیص اولیه نیازی به تصویربرداری نیست و مدیریت غیرجراحی به عنوان اولین خط درمان در نظر گرفته می‌شود . برخی از گزینه‌ها عبارتند از:
- آموزش در مورد پیش‌آگهی و استراتژی‌های خودمدیریتی
- ورزش هوازی و تقویتی
- کاهش وزن
بسته به شدت علائم، این مداخلات ممکن است نیاز به جراحی را به میزان قابل توجهی به تأخیر بیندازند یا به طور کامل از بین ببرند.
تاندینوپاتی عضله چهارسر ران
تاندون چهارسر ران، عضلات ران را که به عنوان چهارسر ران شناخته می‌شوند، را به بالای کشکک زانو متصل می‌کند. دردی که در این ناحیه متمرکز است، به عنوان تاندینوپاتی چهارسر ران شناخته می‌شود.
اصطلاح «تاندینوپاتی» فقط به این معنی است که درد مداوم و از دست دادن عملکرد مربوط به بارگذاری تاندون آسیب‌دیده ، مانند پریدن، چمباتمه زدن، لگد زدن و غیره، وجود دارد. تاندینوپاتی‌ها معمولاً در نتیجه‌ی اضافه بار نسبی یا استفاده‌ی بیش از حد رخ می‌دهند -منظور «انجام کار بیش از حد، نتیجه خیلی زود» می باشد.
تاندونیت، که برای نشان دادن یک فرآیند التهابی استفاده می‌شود، اصطلاح تشخیصی ترجیحی نیست زیرا اعتقاد بر این است که التهاب حاد عامل اصلی این بیماری نیست و ممکن است نشان دهنده پاسخ طبیعی به بارگذاری و سازگاری تاندون باشد . به علاوه، افراد اغلب التهاب را با نیاز به یخ، داروهای ضد التهابی و استراحت کامل مرتبط می‌دانند، که استراتژی‌های درمانی اصلی توصیه شده نیستند .
تاندینوز، که برای نشان دادن یک فرآیند دژنراتیو استفاده می‌شود، نیز مناسب‌ترین اصطلاح نیست زیرا ناهنجاری‌ها در تصویربرداری می‌توانند در افراد بدون علامت یافت شوند و همیشه پیش‌بینی‌کننده مشکلات آینده نیستند .
تاندینوپاتی کشکک زانو (زانوی جهندگان یا پرندگان)
تاندینوپاتی کشکک زانو که اغلب «زانوی جهندگان» نیز نامیده می‌شود، مشابه است، با این تفاوت که درد درست زیر کشکک زانو متمرکز است، زیرا تاندون کشکک زانو از پایین کشکک زانو به برجستگی تیبیا در استخوان ساق پا یا ساق پا متصل می‌شود.
تاندینوپاتی کشکک زانو بسیار شایع‌تر از تاندینوپاتی عضله چهارسر ران است .
برای هیچ یک از تشخیص‌ها نیازی به تصویربرداری نیست و استراتژی‌های درمانی اولیه شامل آموزش و ورزش است.
بیماری ازگود-شلاتر
بیماری ازگود-شلاتر با درد و تورم موضعی در برجستگی تیبیا، جایی که تاندون کشکک زانو به آن متصل می‌شود، مشخص می‌شود. همچنین در لمس دردناک است.
این بیماری با تمرینات و فعالیت‌هایی که به زانو فشار وارد می‌کنند، تشدید می‌شود، به همین دلیل است که بیشتر در ورزشکاران نوجوان، به ویژه آن‌هایی که در یک رشته ورزشی تخصص دارند، شایع است.
سندرم چربی زیر کشکک زانو (سندرم هوفا)
سندرم چربی زیر کشکک زانو که با نام سندرم هوفا نیز شناخته می‌شود، به التهاب یا تحریک چربی پشت تاندون کشکک زانو اشاره دارد. درد و تورم می‌تواند در هر دو طرف تاندون رخ دهد.
عواملی شامل این موارد جراحی، ضربه مستقیم یا سقوط به ناحیه، آسیب ناشی از کشیدگی بیش از حد یا فعالیت‌هایی باشد که به طور مکرر به ساختار فشار وارد می‌کنند.
علائم ممکن است با ایستادن، راه رفتن یا فعالیت‌هایی که شامل کشش مکرر زانو هستند، احساس شوند.
در غیر جراحی، استراتژی اصلی درمان، تلاش برای کاهش فشار بر ناحیه آسیب‌دیده است تا التهاب و علائم برطرف شوند.
منیسک داخلی و خارجی
بیایید با بحث در مورد مینیسک داخلی به سمت داخل زانو و مینیسک خارجی به سمت خارج زانو، به سمت بیرون زانو حرکت کنیم.
درد معمولاً به صورت احساس درد در امتداد خط مفصل توصیف می‌شود. اگر زانوی خود را خم کنید، این فضای بین استخوان درشت نی و استخوان ران است که از هر دو طرف تاندون کشکک زانو دور می‌شوید.
با این حال، درد می‌تواند در پشت زانو نیز وجود داشته باشد.
آسیب‌های تروماتیک ممکن است در برخی موارد نیاز به جراحی داشته باشند، اما پارگی‌های دژنراتیو منیسک که از ویژگی‌های طبیعی پیری هستند، باید به صورت غیرجراحی درمان شوند، زیرا ثابت شده است که جراحی واقعی مؤثرتر از جراحی دارونما نیست .
باند ایلیوتیبیال (IT)
در قسمت بیرونی زانو، نوار ایلیوتیبیال که معمولاً به آن نوار IT گفته می‌شود، به دلیل اتصالش به ایلیوم یا لگن و تیبیا نامگذاری شده است.
این ضخیم شدن جانبی فاسیا لاتا است، که فاسیای عمقی است که ران را مانند یک پوشش سوسیس می‌پوشاند.
ماهیت انعطاف‌پذیری باند IT به آن اجازه می‌دهد تا به پایداری لگن و زانو کمک کند، همچنین انرژی را ذخیره و آزاد کند تا راه رفتن و دویدن را از نظر اقتصادی کارآمدتر کند .
علیرغم باور عمومی، درد مرتبط با باند IT یک سندرم اصطکاک ناشی از سفتی باند IT نیست که نیاز به غلتاندن یا کشش شدید داشته باشد. اگرچه مکانیسم دقیق آن به طور کامل شناخته نشده است، اما تصور می‌شود که یک خطا در حجم کار، مانند افزایش زیاد در مسافت پیموده شده یا شدت دویدن، عامل اصلی مؤثر است.
پس آنسرین (پنجه غازی)
در قسمت داخلی زانو، عضله پس آنسرین قرار دارد. پس آنسرین که در لاتین به معنای "پنجه غاز" است، جایی است که تاندون‌های عضلات خیاطه، گراسیلیس و نیمه وتری روی استخوان درشت نی به هم می‌رسند.
بورسیت (التهاب بورس) پس آنسرین به التهاب بورسی اشاره دارد که در زیر این تاندون‌ها قرار دارد. بورس یک کیسه کوچک پر از مایع است که به کاهش اصطکاک بین ساختارها کمک می‌کند.
تاندینوپاتی این تاندون‌ها نیز می‌تواند رخ دهد.
پیچ خوردگی رباط
بیایید به سراغ رباط‌های زانو برویم. رباط‌ها، که از استخوانی به استخوان دیگر متصل می‌شوند، پایداری غیرفعال مفصل زانو را فراهم می‌کنند. پیچ‌خوردگی آسیبی به یکی از این رباط‌ها، مانند رباط جانبی داخلی، رباط جانبی خارجی، رباط صلیبی قدامی و رباط صلیبی خلفی است.
رباط جانبی داخلی (MCL)
رباط جانبی داخلی یا MCL در قسمت داخلی زانو قرار دارد و از لایه‌های سطحی و عمقی تشکیل شده است. قسمت سطحی یک نوار بلند و صاف است، در حالی که قسمت عمقی ادامه کپسول مفصلی با اتصال به منیسک داخلی است. هر دو به استخوان‌های ران و ساق پا متصل هستند.
رباط جانبی داخلی (MCL) در درجه اول برای تثبیت زانو در برابر نیروهای والگوس و چرخشی عمل می‌کند.
شایع‌ترین مکانیسم آسیب‌دیدگی « ضربه مستقیم به قسمت خارجی ران یا ساق پا در حالی که پا روی زمین قرار دارد و باعث حرکت والگوس می‌شود » است. به عنوان مثال، بازیکنی که در فوتبال تکل می‌شود. همچنین آسیب‌دیدگی می‌تواند زمانی رخ دهد که « فشار والگوس با چرخش خارجی استخوان درشت نی همراه باشد »، مانند اسکی یا ورزش‌هایی که شامل چرخش هستند.
در موارد شدید، سایر ساختارهای زانو نیز می‌توانند آسیب ببینند، از جمله منیسک داخلی، منیسک خارجی، رباط صلیبی خلفی و شایع‌تر از همه، رباط صلیبی قدامی.
صرف نظر از شدت آسیب، آسیب به تنهایی MCL اغلب به دلیل پتانسیل بالای بهبودی ذاتی آن، بدون عمل جراحی قابل درمان است .
رباط جانبی جانبی (LCL)
رباط جانبی جانبی یا LCL، ساختار مشابهی در قسمت بیرونی زانو است. مانند LCL، mCL به تثبیت زانو در برابر نیروهای چرخشی کمک می‌کند. با این حال، عملکرد اصلی آن مقاومت در برابر نیروهای واروس (حرکت زانو به بیرون یا همان زانوی پرانتزی) است و کمتر آسیب می‌بیند.
آسیب به رباط جانبی خارجی (LCL) ممکن است در اثر ضربه مستقیم به داخل زانو در حالی که پا روی زمین قرار دارد یا در اثر مکانیسم غیر تماسی در حین ورزش رخ دهد.
شدت آسیب، پایداری زانو و درگیری سایر ساختارها بر نیاز یا عدم نیاز به جراحی تأثیر می‌گذارد.
رباط صلیبی قدامی (ACL) و رباط صلیبی خلفی (PCL)
رباط صلیبی قدامی یا ACL و همتای کمتر شناخته شده آن، رباط صلیبی خلفی یا PCL، در داخل زانو قرار دارند و بنابراین قابل لمس نیستند. چه آسیب مشکوک در حین ورزش رخ دهد و چه در حین تصادف با وسایل نقلیه موتوری، تصویربرداری معمولاً ضروری است.
تحقیقات جدیدتر نشان داده است که جراحی همیشه مورد نیاز نیست، اما به عوامل مختلفی مانند اهداف شما و پایداری زانوی شما بستگی دارد. صرف نظر از این، توانبخشی همیشه توصیه می‌شود، از جمله قبل و بعد از جراحی.
بیایید به پشت زانو برویم.
کیست بیکر
کیست بیکر تجمع مایع است که ممکن است با تورم، درد، سفتی و احساس سفتی همراه باشد. برای کسانی که علائم را تجربه می‌کنند، اغلب ثانویه به یک مشکل زمینه‌ای مانند آرتروز زانو است.
درمان می‌تواند از انجام هیچ کاری گرفته تا ورزش و داروهای مسکن و تخلیه مایع و تزریق استروئید متغیر باشد.
آسیب عضله پوپلیتئوس
عضله پوپلیتئوس (popliteus) یک عضله کوچک و عمیق است که در پشت زانو قرار دارد و به ثبات این ناحیه کمک می‌کند و اغلب به دلیل نقشش در "باز کردن قفل" یا خم کردن زانو از حالت کاملاً کشیده، به عنوان "کلید زانو" توصیف می‌شود.
آسیب به تنهایی پوپلیتئوس نادر است، اما اگر به کشیدگی یا تاندونوپاتی مشکوک باشید، اصلاح فعالیت‌های تشدیدکننده و یک برنامه ورزشی ساختارمند توصیه می‌شود.
تاندینوپاتی همسترینگ دیستال (قسمت پایینی)
آخرین تشخیصی که به آن خواهم پرداخت، تاندونوپاتی همسترینگ دیستال است. همسترینگ‌ها عضلات پشت ران هستند که نقش مهمی در خم شدن یا فلکشن زانو دارند و تاندون‌های آنها را می‌توان در دو طرف زانو لمس کرد.
در مورد سایر تشخیص‌ها چطور؟
در مورد سایر تشخیص‌هایی که ذکر نکردم چطور؟ خب، در اینجا ۳ نکته وجود دارد که باید در نظر گرفته شوند:
۱. من نمی‌توانم تمام تشخیص‌های ممکن را پوشش دهم. برای مثال، من در مورد شکستگی‌ها یا سایر آسیب‌هایی که ممکن است نیاز به مراقبت فوری پزشکی داشته باشند، صحبتی نکردم.
۲. یک تشخیص یا یافته تصویربرداری خاص همیشه به معنای مدیریت یا توانبخشی نیست. ممکن است دو نفر از نظر فنی تشخیصی یا یافته تصویربرداری یکسانی داشته باشند، اما علائم، شدت علائم، عوامل تشدیدکننده، توانایی‌های عملکردی، اهداف، سبک زندگی و غیره آنها به طور قابل توجهی متفاوت باشد. اغلب اوقات، خود فرد ، فرآیند توانبخشی را بیشتر از خود تشخیص تحت تاثیر قرار می دهد .
۳. برخی از تشخیص‌ها همیشه آنطور که قبلاً تصور می‌شد مفید نیستند. به عنوان مثال، یک نگرانی رایج برای افراد مبتلا به درد زانو، کندرومالاسی کشکک زانو است. "کندرو" به غضروف اشاره دارد، در حالی که "مالاسی" به معنای نرم شدن است. بنابراین، کندرومالاسی کشکک زانو به نرم شدن یا تجزیه غضروف در قسمت پشت کشکک زانو اشاره دارد. با این حال، مقاله‌ای از ون در هایدن و همکارانش در سال ۲۰۱۶ نشان داد که "هیچ تفاوتی در ترکیب غضروف کشکک زانو بین بیماران مبتلا به درد کشکک زانو و افراد سالم وجود ندارد." برخی از محققان و پزشکان در واقع پیشنهاد کرده‌اند که استفاده از این اصطلاحات را متوقف کنیم.
دانستن این اطلاعات مهم است زیرا گاهی اوقات تشخیص یا یافته‌های تصویربرداری می‌تواند باعث شود افراد از حرکات، تمرینات یا فعالیت‌های خاصی بترسند. به عنوان مثال، فردی که مبتلا به آرتروز زانو است، ورزش را به طور کامل متوقف می‌کند زیرا خوانده یا شنیده است که ورزش باعث فرسایش سریع‌تر مفصل می‌شود. در واقع، ورزش‌های قابل تحمل برای زانو و سلامت کلی فرد توصیه می‌شود.
عکس‌برداری با اشعه ایکس و ام‌آر‌آی جایگاه خود را دارند، اما مواقعی وجود دارد که می‌توانند نگرانی بی‌مورد ایجاد کنند و منجر به آزمایش‌ها یا درمان‌های پزشکی بیشتر و غیرضروری شوند.
همچنین لازم است به طور خلاصه اشاره کنم که همه دردهای زانو مربوط به زانو نیستند. گاهی اوقات مشکلات لگن و کمر می‌توانند به عنوان درد زانو تظاهر کنند. به عنوان مثال، فردی که مبتلا به آرتروز لگن است، ممکن است در قسمت جلوی ران یا زانوی خود درد داشته باشد .
چرا زانو درد گرفتی؟
حالا که تشخیص‌های مختلف را بررسی کردم، ممکن است از خود بپرسید که چرا اصلاً درد را تجربه کرده‌اید.
در صورت آسیب تروماتیک، مانند پارگی ناگهانی رباط صلیبی قدامی (ACL) در حین ورزش، رباط قادر به تحمل نیروهای وارده در آن لحظه نیست.
برای موارد غیر آسیب‌زا، یک چارچوب ساده برای توضیح علت وقوع اکثر آسیب‌ها این است که حجم، فراوانی و شدت بارگذاری در طول روزها، هفته‌ها یا ماه‌ها از ظرفیت فعلی شما یا توانایی شما برای بهبودی و سازگاری مناسب فراتر می‌رود.
اگر آدم فعالی هستید، مانند یک دونده معمولی، ممکن است به دلیل انجام تمرینات بیش از حد و خیلی زود باشد. به عنوان مثال، اگر معمولاً در نیمه ماراتن می‌دوید، اما ناگهان مسافت کل دویدن خود را برای آماده شدن برای ماراتنی که می‌خواهید ماه آینده انجام دهید، افزایش می‌دهید، این افزایش ناگهانی در بار تمرین ممکن است از ظرفیت فعلی شما فراتر رود. در نتیجه، شاید دچار درد پاتلوفمورال شده باشید.
اما این فرآیند «انجام خیلی زیاد، خیلی زود» می‌تواند در افراد کم‌تحرک نیز رخ دهد. برای مثال، ممکن است تصمیم گرفته باشید برنامه دویدن از تخت خواب تا ۵ کیلومتر را امتحان کنید یا شاید به تعطیلاتی رفته باشید که نیاز به پیاده‌روی و بالا و پایین رفتن از پله‌ها خیلی بیشتر از آنچه که قبلاً عادت داشتید، داشته است.
همانطور که گفتم، این یک چارچوب ساده شده است و شناسایی علت دقیق علائم شما همیشه آسان یا ممکن نیست. به علاوه، درد پیچیده و چند عاملی است. باید چیزی بیش از بار فیزیکی در نظر گرفته شود.
خواب، استرس، تغذیه، مصرف الکل، مصرف دارو و هر چیز دیگری که بر سلامت و تندرستی کلی شما تأثیر می‌گذارد، می‌تواند بر شروع و تداوم علائم نیز تأثیر بگذارد. همانطور که در بخش آرتروز زانو اشاره کردم، تحقیقات فزاینده‌ای در مورد چگونگی تأثیر التهاب مزمن و سیستمیک خفیف بر تشخیص‌ها و علائم مختلف اسکلتی-عضلانی انجام شده است. از برخی جهات، این می‌تواند به عنوان یک چیز خوب در نظر گرفته شود زیرا گزینه‌های بیشتری برای تلاش برای رسیدگی به هر مشکلی که با آن روبرو هستید، در اختیار شما قرار می‌دهد.
چگونه زانوی خود را توانبخشی کنیم
قبل از اینکه توصیه‌هایم را برای توانبخشی بیان کنم، می‌خواهم این ۴ نکته را در نظر داشته باشید:
- متأسفانه، همیشه یک راه حل سریع وجود ندارد. توانبخشی اغلب به زمان و تلاش قابل توجهی نیاز دارد.
- معمولاً هیچ مشکل ذاتی در شما وجود ندارد، به این معنی که شکل پاها یا زانوهایتان یا نحوه راه رفتن یا هر چیز دیگری احتمالاً دلیل علائم شما نیست. توانبخشی نباید باعث شود که نسبت به خودتان احساس بدی داشته باشید یا نسبت به بخشی از بدنتان بیش از حد خودآگاه شوید.
- اگر خیلی پیچیده به نظر می‌رسد، احتمالاً همینطور است. برخلاف تصور رایج، نگرانی در مورد نحوه‌ی حرکت کشکک زانو یا تلاش برای جداسازی فعال‌سازی عضلات خاصی مانند عضله‌ی پهن داخلی زانو (VMO) غیرضروری است.
- شما به ندرت به چیزی لوکس یا گران قیمت برای ریکاوری نیاز دارید. موارد اساسی که قصد دارم فهرست کنم به خوبی نتیجه مطلوب می دهند.
برای جلوگیری از طولانی شدن بیش از حد این وبلاگ، در اینجا یک طرح کلی و سریع برای توانبخشی ارائه شده است:
- عوامل تشدیدکننده را اصلاح کنید، چه مربوط به باشگاه رفتن، فعالیت‌های تفریحی و ورزشی یا کارهای روزمره باشد. معمولاً مقداری ناراحتی در طول دوره توانبخشی قابل قبول است، اما اگر به طور مداوم درد غیرقابل تحملی را تجربه می‌کنید و دچار عود بیماری می‌شوید، احتمالاً باید به طور موقت هر چیزی را که برای شما مشکل ایجاد می‌کند، کاهش دهید. به این فکر کنید که یک قدم به عقب برمی‌دارید تا در نهایت بتوانید دو قدم به جلو بردارید. با این حال، اگر فردی هستید که از ترس بدتر شدن وضعیت خود، خود را از تمام ورزش‌ها و فعالیت‌ها محدود کرده‌اید، ممکن است فقط لازم باشد به خودتان اجازه حرکت بدهید.
- مشخص کنید که آیا کاری هست که بتوانید انجام دهید و تأثیر مثبتی بر سلامت کلی شما داشته باشد. توصیه من این است که به سراغ ساده‌ترین و دم‌دست‌ترین کارها بروید، از کارهای کوچک شروع کنید و اهداف خود را بنویسید تا بتوانید هر هفته پیشرفت خود را ارزیابی کنید.
- تمرینات هدفمند را برای رفع هرگونه نقص در قدرت، استحکام، دامنه حرکتی و غیره انجام دهید. ورزش همچنین می‌تواند برای بهبود تحمل شما در فعالیت‌های خاص مانند پیاده‌روی، بالا رفتن از پله، دویدن یا ورزش‌های دیگر استفاده شود. اگر یک برنامه ورزشی را در برنامه خود قرار می‌دهید، حتماً تمریناتی را برای عضلات چهارسر ران و همسترینگ خود در نظر بگیرید. می‌توانید عضلات سرینی، ساق پا و سایر عضلات خود را نیز تمرین دهید؛ فقط عضلاتی را که در واقع از مفصل زانو عبور می‌کنند، از برنامه خارج نکنید.
- در صورت نیاز از روش‌های درمانی برای ایجاد حس خوب، مانند استفاده از چسب و ماساژ، استفاده کنید، اما احتمالاً بیشترین فایده را از چیزهایی خواهید برد که شما را به چالش می‌کشند.
آیا به دنبال یک برنامه‌ی ساختارمند هستید که دانش و ابزارهای لازم را در اختیارتان قرار دهد تا بیش از هر زمان دیگری احساس اعتماد به نفس، توانایی و انعطاف‌پذیری داشته باشید؟
از خدمات آموزشی و مشاوره ما دیدن کنید !
تهران- دانشگاه تربیت مدرس- ساختمان خوارزمی- مرکز تندرستی و مشاوره ورزشی
تلفن تماس: 09195107807- سعید ایمانی زاده متخصص حرکات اصلاحی و تمرین درمانی
مطالب وبلاگ از تجربیات شخصی، مقالات ، کتاب ها و سایت های معتبر گرداوری شده و هدف ما در کلینیک تمرین داروست ساده است: توانمندسازی از طریق آموزش مبتنی بر شواهد.